«В футболе регистрируются максимальное количество внезапных смертей из всех видов спорта», — интервью с одним из главных кардиологов России о занятиях спортом, внезапных смертях и проблем с сердцем
Профессор Леонид Макаров один из самых известных не только в России, но и в мире, специалистов, изучающих проблему внезапной сердечной смерти. На протяжении многих лет он возглавляет Центр синкопальных состояний и сердечных аритмий Научно-клинического центра детей и подростков ФМБА России и, пожалуй, чаще всех в нашей стране встречается со спортсменами самого разного возраста, имеющих те или иные проблемы с сердцем.
Часть первая
- Начнем с самого главного вопроса:можно ли за счет внедрения каких-либо мер полностью устранить проблему внезапной кардинальной смерти среди спортсменов? Или, как бы жестоко это ни звучало, такие случаи были, есть и будут?
Если коротко отвечать — такие случаи были, есть и будут. Потому, что невозможно предупредить все причины, приводящие к внезапной смерти. Но сразу хочу оговориться: при правильной организации необходимых мер, случаи внезапной смерти в спорте можно существенно, в разы, снизить.
- По статистике международной федерации футбола (ФИФА) в мире ежегодно внезапно погибают сотни футболистов из самых разных стран. С чем чаще всего связаны эти смерти? Какие патологические состояния можно назвать основными именно среди молодых спортсменов?
Да, в Европе (в США несколько другая статистика) именно в футболе регистрируются максимальное количество внезапных смертей во время занятий спортом — до 40% от всех подобных случаев. Не случайно медицинский комитет ФИФА выделил две основные медицинские проблемы футбола — травмы, которые являются непременным атрибутом карьеры многих футболистов и внезапная смерть — которая случается несравнимо реже, но имеет огромный общественный резонанс. Но сразу оговорюсь, это связано не с тем, что футбол какой-то «злокачественный» и опасный вид спорта. Просто и в Европе и у нас в стране, это самый массовый вид соревновательного спорта. А профессиональные спортсмены еще выходят на ответственные соревнования практически в каждом матче, каждую неделю, испытывая не только большие физические, но и психоэмоциональные нагрузки.
Основными же причинами внезапной смерти во время занятий спортом являются заболевания сердца, среди которых ведущую роль играют нарушения сердечного ритма (аритмии) на фоне казалось бы «нормального» сердца. На их долю приходится до 50% смертей среди молодых спортсменов. Достаточно часто (10-15%) аритмии развиваются на фоне уже существующих заболеваний, таких как кардиомиопатии и миокардиты.
- Всегда ли эти состояния можно диагностировать при проведении углубленного медицинского освидетельствования (УМО), которые должны проходить все спортсмены? Данные заболевания можно и нужно диагностировать на этапах УМО. При этом важно понимать, что оценка жалоб и симптоматики в спорте имеет свои специфику. Спортсмен обследуется не для того, чтобы узнать о своем здоровье, а для того, чтобы получить допуск к занятиям спортом. Поэтому жаловаться он не заинтересован и в таких ситуациях ключевую роль играют данные объективных методов исследования.
- А объем подобных исследований в разных странах похож или имеются «национальные» различия?
Я хорошо знаком с этими протоколами предсоревновательного и могу сказать, что в России он, очевидно, наиболее объемный. И то, что случаи заболеваний с риском внезапной смерти иногда все же пропускаются, чаще связано с «человеческим фактором», некорректной интерпретацией результатов обследования, а не с недостаточным объемом используемых методов.
Какой объем исследований лично вы считаете оптимальным когда мы говорим о профессиональном спортсмене как часто их необходимо проходить? Если говорить об обследовании сердечно-сосудистой системы, как ведущей в определении рисков внезапной смерти — то, кроме врачебного осмотра и измерения артериального давления, обязательными должны быть снятие электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ), проведение нагрузочной пробы на велоэргометре или тредмиле. Довольно часто необходимо проведение холтеровского мониторирования ЭКГ.
Мне кажется, что холтеровское мониторирование можно использовать и при рутинном скрининге, а не только при более углубленном исследовании сердечной деятельности Действительно, сейчас эта методика проводится при наличии каких-либо изменений на ЭКГ или во время выполнения нагрузочных проб, но я согласен с тем, что у спортсменов высокого уровня, она может быть полезна и в качестве рутинного обследования. Это связано с тем, что целый ряд опасных изменений сердечного ритма регистрируется только ночью- это, в первую очередь, типичные для тренированных спортсменов атриовентрикулярные блокады высоких степеней, длительный паузы сердечного ритма, бессимптомные эпизоды тахикардии. К тому же эта методика сейчас недорогая и доступна для проведения во многих лечебных учреждениях.
Есть одно очень известное исследование с участием футболистов лучших английских футбольных академий, в котором было продемонстрировано что в достаточно большом количестве случаев у внезапно умерших подростков никаких проблем с сердцем не было. Получается что спортсмены без каких-либо проблем с сердцем могут внезапно умереть из-за внезапно возникших проблем с ним. С чем это может быть связано? Таких исследований достаточно много. И практически во всех из них, проведенных в последние десятилетия в стран, где популярен футбол, свидетельствуют о том, что у молодых, внезапно умерших спортсменов в большинстве случаев не находят очевидных заболеваний сердечной мышцы и сосудов (кардиомиопатий, миокардитов, ишемической болезни, пороков сердца) — это около 10-15% причин таких смертей. Но на самом деле, это не значит, что заболеваний сердца нет. Просто они другого уровня. Значительную часть среди таких случаев составляют так называемые «первичные электрические болезни сердца« (другое название этих заболеваний –«каналопатии») при которых, за счет генетически запрограммированной «поломки» нарушается работа ионных каналов сердечной клетки, регулирующих ритмичный вход и выход из клеток сердца ионов натрия, калия, кальция, магния и других электролитов. Возникающий дисбаланс нарушает электрическое поле и возбудимость сердца- это и приводит к развитию жизнеопасных желудочковых тахикардий, ведущих к остановке сердца и смерти. Это, прежде всего, такие заболевания как синдром удлиненного интервала qt, синдром Бругада, синдром короткого интервала qt, катехоламинергическая желудочковая тахикардия и ряд других состояний.
- Эти состояния можно обнаружить или хотя бы заподозрить их наличие при углубленном медицинском освидетельствовании? У всех указанных мной состояний есть специфические проявления на ЭКГ и о них в идеале должны знать врачи и целенаправленно их исключать. Это не всегда просто, так как не все они хорошо известны нашим спортивным врачам и даже кардиологам. А при подозрении на их наличие иногда требуются специфические дополнительные методы обследования, тоже не широко известные. Хотя это уже вопрос в большей степени относится к кардиологам-аритмологам, но направлять- то к ним должен врач, который интерпретирует результаты первичного обследования.
- Могли бы рассказать о каком-либо подобном случае, связанном со спортсменом? В моей практике таких случаев достаточно много, а один из них произошел совсем недавно. В одном городе-миллионике, молодой хоккеист внезапно упал на площадке во время игры, но пришел в себя через некоторое время. Естественно, его стали обследовать — выполнили полное исследование мозга (энцефалографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) мозга, сомнографию), полное кардиологическое обследование (ЭКГ, Эхо-КГ, нагрузочные пробы, холтеровское мониторирование) — но причин обморока так и не нашли. И совершенно случайно уже после окончания всех исследований знакомый маме юного спортсмена тренер молодежной футбольной команды посоветовал приехать к нам в центр. Я же просто посмотрел на его предыдущие обследования и диагноз стал сразу ясен — синдром удлиненного интервала qt, а причиной обморока была внезапная, очень опасная желудочковая тахикардия. Эпизод был короткий, поэтому мальчик не умер, а пришел в себя. При следующих приступах, которые обязательно бы случились без лечения, он бы неизбежно погиб. При дальнейшем обследовании был выявлен первый генетический вариант этого синдрома, при котором основным фактором риска остановки сердца является именно физическая нагрузка. Тот же синдром был выявлен у мамы и старшей сестры ребенка, но у них обмороков не было, так как спортом они не занимались. Сейчас юный спортсмен получает необходимое лечение и находится наблюдение, что значительно снижает риск наиболее печального развития событий. История грустная и, к сожалению, типичная, но в этот раз у нее конец можно назвать оптимистичным.
- Получается, что даже когда при наступлении внезапной смерти в сердце не обнаруживают явных изменений, изменения все же есть и их можно при соответствующей настороженности можно обнаружить. Но относительно часто в профильной литературе описаны случаи смерти при ударе какого-либо предмета в область сердца- сотрясениях сердца. Расскажите подробнее о механизме развития этого состояния.
Я всегда говорю на своих лекциях: «Здоровое сердце просто так не остановится». И это, действительно, так. И пожалуй, единственной, причиной внезапной смерти, при реально здоровом сердце, является упомянутое вами «сотрясение сердца» (commotio cordis). Причем по вполне очевидным причинам в группе риска находятся именно спортсмены. Для развития «сотрясении сердца» и внезапного запуска угрожающей жизни аритмии достаточно попадания в область сердца даже несильного непроникающего тупого удара, совпадающего с небольшим отрезком сердечного цикла в период наибольшей уязвимости сердца. В спокойном состоянии, при нормальной частоте ритма такой отрезок занимает 1-2% времени, но при учащении частоты сердечных сокращений от 120 ударов и выше, он расширяется до 20%, делая сердце спортсмена более уязвимым. Опять же, вероятность получения удара в область сердца при занятиях спортом существенно возрастает. Удар может быть нанесен, чем угодно — кулаком, клюшкой, локтем, головой, спортивным снарядом. В футболе известны случаи внезапной смерти при попадании мяча в грудь вратарю при отражении пенальти, остановке мяча грудью, столкновению игроков.
- Вы много лет работаете со спортсменами самого высокого уровня и были экспертом в самых резонансных делах, связанных со внезапными смертями юных спортсменов. Наверняка, у вас давно сложилось собственное мнение о том, что необходимо делать для того чтобы минимизировать количество таких случаев в отечественном спорте. Чтобы вы изменили в существующей системе и чтобы рекомендовали внедрить в систему медико-биологического обеспечения детско-юношеского спорта?
Конечно, каждая внезапная смерть молодого спортсмена, ребенка, с которой сталкиваешься, вызывает ощущение огромной, внезапно обрушившейся на близких беды. Начинаются поиски причины, хочется понять, что было сделано не так, чего не увидели врачи и близкие, можно ли было предотвратить трагедию? Погибшему уже не поможешь, но ответив на эти вопросы можно обезопасить и спасти многих других. Это формирует и собственное мнение о возможных мерах предупреждения внезапной смерти. Я бы говорил не изменении в существующей практике медицинского наблюдения, а об уточнении некоторых направлений. Как я уже говорил, сам объем предсоревновательного обследования сердца в нашем детско-юношеском спорте вполне адекватный. Но в нем нет ориентации на то, что мы хотим в результате этих обследований найти или исключить. Достаточно часто встречающаяся желудочковая экстрасистолия бывает пугает больше, чем к примеру, удлинение интервала qt, которого просто могут не увидеть, как в примере, который я приводил выше. Но и экстрасистолия может быть первым признаком крайне опасных кардиомиопатий и риска внезапной смерти. И вот здесь уже начинаются реальные трудности в отделения «зерен» от «плевел». При Эхо-КГ у молодых спортсменов признаки кардиомиопатии еще могут не определяться, а субстрат для внезапной смерти уже может быть. И сейчас я не говорю о исследованиях «высшего пилотажа», к которым можно отнести генетические обследования, МРТ сердца, внутрисердечное электрофизиологическое исследование и другие современные методики кардиологической диагностики. Скажу только, что в оценке уже проведенных исследований надо сделать правильные акценты.
- На что необходимо делать акцент при работе со спортсменами? Какие нюансы учитывать?
При сборе анамнеза важно делать акцент на симптомы, возможно связанные с опасными аритмиями — это прежде всего имеющиеся ранее обмороки, сердцебиения связанные с нагрузкой, наличие в семье случаев внезапной смерти в молодом возрасте (до 50 лет), уточнение кардиологических заболеваний у ближайших родственников. Понятно, что молодой спортсмен этих деталей может и не знать, но акцент на них надо сделать обязательно. При наличии возможности необходимо проводить и анкетирование родителей- например, мы такой рабочий документ уже разработали и он позволяет после уточнения у родственников собрать максимально полную информацию Благо, это надо сделать всего один раз, так как история семьи не меняется, а только дополняется.
Основным методом обследования сердца, как и 100 лет назад, по прежнему, является электрокардиография, но до сих пор ее достаточно часто полно и точно расшифровывают. В расшифровках ЭКГ спортсменов, которые я постоянно вижу, чаще всего нет тех деталей, которые указывают на внимание к тем критериям, которые исключают многие заболевания с риском внезапной смерти. Нет правильного расчета интервала qt — врачи иногда просто не знают ни норм ни правил его корректного расчета. Не всегда врачи могут отделить опасный для жизни синдром Бругада от распространенного у спортсменов синдрома ранней реполяризации желудочков. Не всегда в описании можно найти указания на изменения, которые можно назвать наиболее типичными при наиболее опасных заболеваний сердца, прежде всего, гипертрофической и аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии. Да и та же Эхо-КГ, как я уже говорил, показывает только поздние изменения. На это, конечно, можно ответить: «опасных изменений не было, потому врач, проводящий обследование, о них и не написал». Но если не написано, что у спортсмена не было обмороков или у него внезапно не умирал кто-то из близких молодых родственников, это не значит, что его об этом спрашивали. С другой же стороны, часто, брадикардия, пределы которой у спортсменов другие, аритмии, которые могут быть вариантом нормы для тренированных спортсменов или они неопасны, являются причиной неоправданных отводов. То есть таких деталей много.
- Что же делать? В каком направлении двигаться для минимизации количества тех ситуаций, о которых вы говорите?
Если говорить коротко, то с одной стороны, есть недостаточное знание врачами изменений, которые надо учитывать и корректнооценивать, а с другой — недостаточное знание, что «такое хорошо и что такое плохо» при допуске к участию в тренировках и соревнованиях. Конечно, надо активизировать образовательную программу по изучению существующих документов и врачебных руководств, которые надо внедрять в профессиональное сообщество. Но эти меры скорее максимально актуальны на уровне прескрининга, отбора в спортивные школы, регулярного наблюдения за юными спортсменами. Спорт высших достижений, профессиональный спорт — это, прежде всего, индивидуальное формирование организма спортсмена под влиянием высоких, часто экстремальных нагрузок. Эти изменения часто не укладываются в рамки общих рекомендаций, которые нередко не поспевают за передовыми и постоянно обновляемыми научными знаниями. Элитный спортсмен уникален не только своим талантом, но и своим организмом, сформированным для обеспечения этого таланта. Не случайно в национальных футбольных ассоциациях, наиболее продвинутых в футбольном отношении стран, в рекомендациях существуют свои детали, нередко отличающиеся от общих рекомендаций ФИФА или международных рекомендаций для спортсменов в целом.
А какие из мер по профилактике внезапной кардиальной смерти, существующие в других странах, вы бы назвали наиболее рациональными и эффективными?
Прежде всего, это системная организация мероприятий по профилактике внезапной смерти в спорте. Ее этапы хорошо известны и включают так называемые первичную и вторичную профилактику. К первичной относится раннее выявление и соответствующее лечение заболеваний с риском внезапной смерти, к вторичной первую помощь в момент остановок сердца и последующие мероприятия по лечению, включая решение вопроса о возвращении в спорт. У нас хромает выявление заболеваний с риском ВС, по сравнению с опытом стран, где эта диагностика поставлена лучше, прежде всего в таких футбольных державах, как Италия, Великобритания и в ряде других.
А как в нашей стране дела с мерами вторичной профилактики остановок сердца и внезапной кардиальной смерти?
Вторичная профилактика у нас то же не на высоте. Все мы видели, как она работает на примере Кристиана Эриксона во время чемпионата Европы в 2021 году. Хочу кратко напомнить основные этапы того случая: остановка сердца во время игры, первая помощь, реанимация и дефибрилляция, обследование и имплантация кардиовертера дефибриллятора. Сегодня футболист играет на самом высоком уровне. Я думаю, что у нас на каждом этапе такого сюжета могли бы быть проблемы. Да, мы провели успешно чемпионат мира по футболу, его медицинское обеспечение была на высоте. Но тогда вокруг каждого стадиона и даже тренировочной базы дежурили полностью укомплектованные машины скорой помощи, все службы были экстремально мобилизованы. Но чемпионат закончился и все вернулось круги своя. Кто видел автоматические наружные дефибрилляторы на стадионах? Медицинские квалифицированные бригады и конкретные планы действий при остановках сердца во время соревнований и тренировок? Причем важно отметить, что профилактические меры должны быть ориентированы не только на спортсменов, но и на зрителей, которые на футбольных матчах во всем мире регулярно внезапно умирают. Однажды на одном из матчей в Москве внезапно умерли сразу три зрителя, одним из которых был префект одного из округов. Помощь им не смогли или не успели оказать. Вспоминается цитата их Михаила Жванецкого: «В драке не выручат, в войне победят». Это выражение очень часто можно отнести и к нам. Всем о чем я говорю надо системно заниматься, профессионально и с учетом всех нюансов. К тому же в качестве ориентира можно использовать уже разработанные и доказавшие свою эффективность меры, внедренные в других странах.