Травмы плеча в спорте гораздо сложнее, чем кажется. Как понять, после чего можно продолжить матч, а где нужна операция?

В новостях или отчетах клуба мы часто видим лаконичную новость «травма плеча», но часто все не так просто: под этой формулировкой может скрываться огромное число травм плеча и плечевого пояса. Тактика лечения может сильно отличаться при разной степени тяжести одной и той же травмы. Для примера разберем типичную травму в контактных видах спорта – повреждение акромиально-ключичного сустава. 

Немного анатомии

Акромиально-ключичный сустав (АКС) – это место соединения акромиона, одного из отростков лопатки, и ключицы. Этот сустав нужен, чтобы совершать максимальный объем движений в плечевом суставе: во-первых, он является точкой «упора» ключицы, которая не дает приводить плечо слишком близко к груди. В таком отставленном положении рука может совершать максимальный объем движений, так как ей не будет мешать ни грудная клетка, ни кости плечевого пояса. Во-вторых, соединение ключицы и лопатки увеличивает подвижность лопатки, что позволяет совершать больший объем движений, используя как рычаг уже саму лопатку, так как к ней крепится большинство мышц плечевого пояса. 

Капсула этого сустава достаточно тонкая и без сухожилий мышц плечевого пояса и других связок она бы просто не смогла выполнять свою функцию. У такой взаимосвязи есть две стороны: с одной это позволяет нам поднимать большой вес одной рукой, перенося часть нагрузки на плечевой пояс, с другой – если нагрузка будет слишком большой, то есть риск, что именно в этом месте случится травма в первую очередь.

Механизм травмы

От рывков и других травм сустав страхует достаточно большое количество мышц, но от прямого удара не всегда. Все окружающие сустав структуры гораздо больше и прочнее, поэтому при прямом контакте, например падении на плечо, чаще не выдерживает первым именно АКС. Такая травма типична при неудачном приземлении прямо на плечо из-за большой скорости или фола соперника.

Например, все помнят фол Серхио Рамоса на Салахе. Тогда многие подумали, что защитник «Реала» вывихнул Мохаммеду правое плечо, которое схватил, но это не так. На скриншоте можно заметить, что Салах падает всем телом на левое плечо, а Рамос еще и добавляет часть своего. И, кстати, врачи осматривали именно левое плечо.

Поэтому вина Рамоса здесь лишь в том, что он не дал Салаху сгруппироваться и приземлиться более мягко, что и стало причиной травмы. Врач на фото осматривает, насколько ключица сместилась, а также болезненно ли нажатие на нее и в принципе любое воздействие на плечевой пояс. При разрыве АКС ключица, так как ее уже ничего не удерживает, поднимается вверх – это практически сразу бросается в глаза при осмотре. Если симптоматика не такая яркая, то можно проверить симптом клавиши – при надавливании на ключицу она проваливается вниз, словно клавиша пианино, отсюда и название. Это будет крайне болезненно – здоровая ключица при нажатии практически неподвижна.

Естественно, такого пациента нужно немедленно снимать с игры, вводить обезболивающее, в идеале наложить повязку, чтобы разгрузить руку и госпитализировать для уточнения диагноза.

Салаху удалось избежать худшего

Мохаммеду относительно повезло, в хоккее такие травмы могут закончиться куда плачевнее. В игре против «Каролина Харрикейнз» игрок «Вашингтон Кэпиталз» Ти Джей Оши влетел на полном ходу в борт после фола соперника и отправился прямиком в больницу с переломом ключицы.

Учитывая огромную скорость, помноженную на вес спортсмена в экипировке, никакое защитное обмундирование не спасло бы его плечо от тяжелой травмы, разве что двухметровая подушка безопасности.

Существуют и менее тяжелые случаи – Крис Пол после падения продолжил матч и даже вышел на следующий

В мае этого года Крис Пол неудачно приземлился на плечо и механизм был очень похож на травму Салаха, однако в данном случае все обошлось. Врачи проверили симптом клавиши и проверили нет ли вывиха плечевого сустава и, после обезболивания, позволили Полу закончить матч на паркете и даже выйти на следующий через всего 2 дня.

В баскетболе травмы плеча не редкость, только сам Пол сталкивался с такой травмой не первый раз в своей карьере. 

Так чем же отличаются эти случаи и как понять, когда игроку можно снова приступать к занятиям?

В первую очередь необходимо сделать рентген, для оценки того, насколько поврежден сустав и как сильно смещена ключица. 

Чтобы установить более точный диагноз, можно использовать рентген с нагрузкой – пациенту дают в руки груз весом в несколько килограмм и делают снимок обоих суставов. Таким образом врач видит степень смещения ключицы не в покое, а с нагрузкой, что более достоверно, и может сравнить со здоровой рукой. Это помогает исключить ошибочную диагностику, так как существуют индивидуальные особенности, которые можно принять за вывих.

Степень повреждения – принципиальный момент при выборе тактики лечения. Для этого используют классификацию Rockwood.

Коротко объясню, чем отличается каждая степень повреждения.

1. Нет смещения, растяжение АКС, остальные связки не затронуты. Как правило, повреждения первой степени находят только на МРТ, при диагностике других травм в этой области, либо когда на рентгене ничего не обнаружили.
2. Небольшое смещение вверх (менее чем на 50% от размера сустава), разрыв АКС, растяжение клювовидно-ключичной связки (ККС).
3. Выраженное смещение вверх (на 100% от размера сустава), разрыв АКС и ККС
4. То же самое, что и при 3, но со смещением ключицы назад, которая разрывает трапециевидную мышцу.
5. То же самое, что и при 3, но ключица сильнее смещена вверх (до 300% от размера сустава).
6. Ключица смещена вниз с разрывом вышеописанных связок.

Лечение и сроки возвращения

Наиболее сложным для решения и диагностики является 3 степень по Rockwood, но обо всем по порядку. 1 и 2 степень лечатся строго консервативно. 

1-ю степень в профессиональном спорте мало кто считает за серьезную травму, и после небольшой паузы в пару дней и обезболивания спортсмен возвращается к тренировкам. Конечно, все зависит от вовлеченности в них руки, но в целом это можно классифицировать как не более чем сильный ушиб.

2-я степень – это уже более серьезная травма. Спортсмен освобождается от нагрузок на 1-2 недели, опять же, в зависимости от вида спорта. Далее при помощи упражнений на реабилитации и физиолечения врачи борются с болью, отеком и другими признаками воспаления, а также укрепляют мышцы плечевого пояса. Это должно достаточно стабилизировать акромиально-ключичный сустав, чтобы через 2-4 недели уже вернуться к занятиям спортом.

А вот с травмами 3-й степени все достаточно сложно. Во-первых, они очень часто маскируются под более легкие травмы. На рентгене без нагрузки кажется, что вывих не такой значительный, а на МРТ и вовсе можно увидеть волокна сохранных связок. Но эти волокна уже не справляются со своей функцией и лишь удерживают сустав от усугубления вывиха до повреждений уровня 5-й степени. 

В такой ситуации уже необходимо оперативное лечение, особенно, если это футбольный вратарь, хоккеист, баскетболист или любой другой спортсмен, где плечо активно вовлечено в тренировочный процесс. Некоторые исследования описывают успешное консервативное лечение при помощи укрепления мышц плечевого пояса, как при 2-й степени, но длится такое лечение около 8-10 недель, а точных цифр, насколько оно эффективно, нет. Проще говоря, отказ от операции в таком случае – довольно рискованное решение.

Травмы 4-й степени и выше лечатся только при помощи операции – ключицу возвращают в нормальное положение и фиксируют при помощи металлоконструкций и/или якорей. Техник очень много и они могут сильно отличаться в разных ситуациях, вот пример одной из них.

После такого вмешательства около 2 недель уходит на борьбу с воспалением, затем приступают к реабилитации. В зависимости от степени тяжести и объема вмешательства сроки возвращения составляют 6-8 недель и больше. 

После этого спортсмен полноценно возвращается к тренировкам и может использовать руку без каких-либо ограничений, а металл убирают через 6-10 месяцев.

Мой телеграм-канал о спортивной медицине

Больше о медицине, восстановлении и тренировках – в разделе «Здоровье на Sports.ru»

Фото: Gettyimages.ru/Michael Regan, Christian Petersen, Patrick Smith; кадры трансляции